COVID-19 et les premières leçons internationales, que peut-on faire encore chez nous en Algérie?

Temps de lecture : 13 minutes

COVID-19 : Incertitude des chiffres, souffrance des soignants

Vis-à-vis de la lutte contre l’épidémie de COVID-19, le recul est à présent suffisant pour commencer à savoir ce qui marche ou pas et plus généralement, pour identifier les forces et les faiblesses des systèmes de santé, voire des systèmes sociaux.

1) CE QUI MARCHE :

1-1) La meilleure stratégie est de tester tôt, souvent et largement :

C’est la première et la plus importante leçon que nous tirons.

Tôt, cela signifie tester dès que la maladie apparaît quelque part. Le petit nombre apparent de personnes symptomatiques cache le grand nombre des porteurs et, du fait de la latence d’apparition de la maladie, l’augmentation extrêmement rapide des cas.

L’exemple de la Corée du Sud prouve amplement ce point. Les autorités de santé ont pu identifier et isoler rapidement non seulement les individus infectés mais aussi les groupes populationnels particulièrement touchés. Cela a également permis de suivre la progression épidémique avec un maximum de précision. De même, les autorités taïwanaises « ont repéré et confiné très rapidement les personnes ayant voyagé dans des zones à risque et celles ayant un risque élevé face au virus », en utilisant « les bases de données de l’Assurance maladie permettent d’identifier avec précision qui sont les personnes les plus susceptibles d’être gravement touchées par le virus et hospitalisées. Ces personnes sont connues, la plupart ont un médecin traitant. Les contacter, les cibler de façon personnalisée, les dépister régulièrement, les équiper de masques et les suivre dans le temps constitue une priorité »

En Europe, les associations et représentant des médecins de ville soulignent, le rôle crucial des généralistes. Il estime qu’il faudrait identifier les cas avérés (et les isoler), les cas contacts, les formes paucisymptomatiques et « les porteurs sains contagieux, largement sous-estimés dans la tranche 20-29 ans. » Il rappelle que cette stratégie avait déjà fait ses preuves en Asie lors de l’épidémie de SRAS en 2003.

En Algérie, « toute la question est de savoir si cela est faisable ». La réponse est non. Aujourd’hui, nous n’avons pas la capacité de faire passer même pas 1.000 tests par jour, mais pas davantage. Nous ne pouvons pas faire passer plusieurs dizaines de milliers de tests par jour. Pour faire ces tests, il faut en effet disposer d’un certain nombre de produits dont une partie nous vient de l’étranger. Or, ces produits n’arrivent plus en nombre suffisant. » C’est pour cela, qu’il faut « concentrer les moyens sur les populations qui en ont le plus besoin. » C’est-à-dire, les patients qui présentent des signes cliniques et tous les sujets contacts. Une enquête épidémiologique sérieuse, complète doit retrouver et prendre en charge les personnes à risques d’être contaminées ou de contaminées.

Hydroxychloroquine :

L’Hydroxychloroquine, n’est pas un antiviral comme le pense certains. Il a une action anti-inflammatoire, c’est pour cela qu’il est proposé dans le traitement de la Polyarthrite Rhumatoïde et du Lupus Erythémateux (maladies inflammatoires auto-immunes)

Le mécanisme d’action de cette molécule est complexe: l’hydroxychloroquine est un ionophore du zinc (Zn+2) qui permet le passage de ce minéral en intracellulaire et que c’est ce minéral du Zinc qui est pourvue d’activité anti virale en inhibant la réplication virale du COVID-19, ce qui rend nécessaire de supplémenter les patients en zinc au cours du traitement par cette molécule puisqu’on ne possède pas de réserve de zinc au niveau de notre organisme. C’est aussi pour cette raison qu’il y a partout dans le monde des répondeurs avec alimentation riche en zinc et des non répondeurs dans le cas contraire.

Un certain nombre de traitements ont été proposés pour gérer les réponses immuno-pathologiques de l’hôte qui contribuent à la pathogenèse des infections virales respiratoires graves.

Parmi ceux évoqués figurent la vitamine C à forte dose (Arabi2020). En effet, la vitamine C pourrait atténuer l’inflammation et l’atteinte vasculaire associés au sepsis et syndrome respiratoire aigu sévère(SRAS) (Fowler2019).Dans le cadre du COVID-19, aucune expérience clinique n’a été publiée à notre connaissance. Une étude clinique est en cours en Chine (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04264533).

Pour être efficace l’Hydroxychloroquine(HDC) doit être donnée à doses élevées et nécessite obligatoirement une surveillance cardiaque.

Posologie habituelle recommandée du Plaquenil cp 200mg (HDC) :

Adulte : 600 mgr par jour en 3 prises pendant 3 mois

Enfant de plus de 6 ans : 5- 10 mgr / kg/ jour en 2-3 prises.

Attention, l’association de l’hydroxychloroquine avec l’azithromycine pour traiter la maladie COVID-19 n’a pas fait encore la preuve de son efficacité et expose par ailleurs à un risque majoré d’allongement du QT, elle doit être prescrite en milieu hospitalier après avis collégial des médecins du service.

1-2) Isoler rapidement les cas confirmés :

La stratégie chinoise a compté sur l’isolement de villes (comme Wuhan) ou de régions et a massivement privilégié l’isolement des individus diagnostiqués, sachant qu’au moins les trois quarts des clusters identifiés étaient familiaux, ainsi que des mesures de prévention comme la fermeture des écoles, des restaurants et des salles de spectacles, etc… Ceci couplé à d’intenses campagnes de prévention et de pédagogie et à un recours massif aux tests, y compris sur les routes.

En Algérie, avant le pic épidémique, les unités de santé peuvent prendre en charge les malades, mais l’idéal serait de mettre en place un suivi médical à domicile avec le médecin de famille ou le médecin désigné du fait de sa proximité du patient et de tous ses contacts.

1-3) Tracer les contacts des cas confirmés :

À Singapour, les professionnels de santé mènent une véritable enquête pour repérer les personnes ayant été en contact avec le patient diagnostiqué, puis les mettre en quarantaine. « Vous devez courir devant le virus, pas derrière », explique le ministre de la santé de la Cité-État. De plus, quand un cas est isolé dans un groupe, celui-ci en est averti, par exemple par sms sur les smartphones. Cela pose évidemment d’importants problèmes éthiques, mais en Asie du sud-est, comme l’explique Gilles Babinet, « la prise en compte d’une forme d’intérêt collectif, supérieur aux contraintes individuelles momentanées, permet d’accepter de tels dispositifs. » Et d’ajouter : « C’est un débat qu’il est difficile de tenir en France. »

En Algérie, le Ministère en charge des startups, doit être associé pour créer des applications adaptées à notre contexte et possibilités pour suivre les personnes Covid19+ en lien avec les laboratoires de références, dans le strict respect de l’éthique. Les talents algériens existent, il faut les dénicher, les motiver, les associer !!!

1-4) Le confinement, un pis-aller indispensable :

Pour les pays Européens comme les USA, « ce n’était pas la bonne stratégie, c’était la moins mauvaise des stratégies pour de nombreux experts». Ils ont été obligés de s’y résoudre devant le Tsunami épidémique annoncé. Le confinement a pour but essentiel d’étaler au maximum l’arrivée des patients en services d’urgence afin que les capacités hospitalières ne soient pas débordées. C’est une stratégie qui a été contestée. Il y a ceux qui sont pour un confinement strict, avec des autorisations de sortie extrêmement limitées. À l’inverse, le gouvernement britannique a défendu, avant de faire marche arrière, l’absence de confinement pour laisser s’installer une immunité collective (au prix d’environ 250.000 morts, ont fait remarquer les experts).

En Algérie, le confinement partiel, limité aux wilayates les plus touchés, a été la stratégie adoptée par les responsables. Sur le terrain, il est peu respecté, parce que, notre pays n’est pas organisé pour supporter un confinement total (e.paiement à l’etat embryonnaire, l’approvionnement en vivres nécessitent le déplacement et de la monnaie, …. De plus, beaucoup de réunions familiales ou de quartiers n’ont pas cessé. Un effort pédagogique (fait) doit se poursuivre en utilisant tous les canaux médiatiques. Des médecins des services médicaux qui sont en 1ere ligne doivent prendre la parole. Une plus grande transparence sure, la vie des services de médecine et de réanimation, sur l’évolution de cette épidémie (par des épidémiologistes compétents) doit être partagée. Elle est indispensable pour informer, convaincre, motiver et sanctionner quand c’est nécessaire.

1-5) Les masques, pour tous :

Figure 3 : l’effet du masque sur l’épidémie selon : dietdoctor, Andreas Eenfeldt, MD

En France et dans tous les pays Européens, la situation a imposé de réserver les masques aux personnels de santé directement en contact avec les personnes infectées ou susceptibles de l’être au début de l’épidémie. Il a également été recommandé d’étendre leur utilisation à toutes les personnes en contact avec le public, en particulier aux professionnels des services à la personne, notamment ceux s’occupant des plus fragiles.

Globalement, le port du masque est recommandé et doit être porté pour toute la population. Vu, la demande mondiale et l’incapacité de satisfaire tout le monde. Il est important de commencer par protéger les personnes à risques.

En Algérie

Nous avons peu de masques pour couvrir les besoins du pays. La panique et l’incivisme aidant ont fait que les masques se sont retrouvés en plus grand nombre en dehors des structures sanitaires. Ce qui était et est inacceptable pour tous les « agents de santé ». L’Algérie est confrontée comme de nombreux aux difficultés d’approvisionnement de l’étranger. Un effort est fait pour produire localement des masques, même s’ils ne répondent pas à toutes les normes de sécurité. Des commandes arrivent de masques, mais elles ne pourront pas satisfaire les besoins du pays. Pour cela, la priorité restera de satisfaire avant tout, les agents de santé, le personnel de soutien, les personnes Covid19+ et leurs contacts…

Un mot sur ce Coronavirus dont on veut se protéger

(Figure 1 : structure schématisée du Coronavirus, univ-catholille.fr/en/actualite/coronavirus-covid-19-communication)

Les coronavirus sont des virus « enveloppés », par opposition aux virus « nus » et donc portent une enveloppe issue des membranes cellulaires, ce qui, contrairement à ce que l’on pourrait penser, est un élément de fragilité car cette membrane est sensible aux solvants des graisses. Ceci explique que le savon soit particulièrement efficace pour le détruire.

Les experts ont donc raison, dans leurs recommandations, de privilégier le savon au gel hydro-alcoolique, qui doit être réservé aux situations où l’on ne dispose pas d’une source d’eau (dans les transports en commun par exemple).

Pour ceux qui paniquent littéralement à l’idée de sortir de chez eux sans gel hydro-alcoolique, sachez que la chlorhexidine (Biseptine°) ou le Dakin (eau de Javel diluée) seront aussi très efficaces sur ce genre de virus (liquides et non gélifiés, ce qui les rend un peu moins faciles d’utilisation).

Figure 2 : Unité Inserm 1111 – UMR 5308 CNRS – ENS Lyon – UCBL1 : Sur cette image, on découvre des coronavirus responsables de la maladie Covid-19. Il s’agit des toutes premières images du virus SARS-CoV-2 isolé à partir des premiers patients .Les virus sont accrochés à des cellules épithéliales au niveau des cils du pôle apical (pôle de la cellule tourné vers le milieu extracellulaire). Les images ont été obtenues par microscopie électronique à transmission au sein du laboratoire VirPath au sein du Centre international de recherche en infectiologie.

Les Coronavirus sont connus de longue date, et les types 229 E et OC43, capables de donner quelques infections sévères dans les unités de prématurés, n’étaient pendant longtemps plus recherchés dans les prélèvements respiratoires car jugés trop inoffensifs.

Ce Coronavirus qui circule actuellement est nouveau pour l’Homme, il se propage rapidement car ne rencontre aucun humain immunisé, donc aucune barrière physiologique, c’est bien ça qui pose un problème au système de santé. Il n’est globalement pas plus agressif qu’une grippe, mais comme personne dans la population ne possède d’anticorps, il diffuse à grande vitesse. La stratégie de confinement vise donc à freiner sa propagation : pour que la totalité de la population « infectable » (nous tous) mette un an à se contaminer plutôt qu’un mois, afin d’éviter le déferlement de la population dans le système de santé.

Nous serons tous infectés : certains seront asymptomatiques, d’autres feront un rhume, une bonne crève, voire une « grippe », et ce sont les plus fragiles, incapables de produire une immunité efficace, qui feront les formes graves. Lorsque plus de 80% de la population auront fait l’infection, la circulation cessera…

2) AVANTAGES ET FAIBLESSES DES SYSTÈMES SOCIAUX ET DE SANTÉ :

La pandémie est également un excellent révélateur des forces et faiblesses des systèmes sociaux et de santé des pays.

2-1) Les inégalités sociales sont nocives pour tout le monde :

Dans le monde, les populations défavorisées se soignent moins et moins bien, Une évidence ! De très nombreux travaux ont montré que cela impacte les populations favorisées, notamment en ce qui concerne les maladies infectieuses, dont beaucoup connaissent peu les barrières sociales. En Europe, la question se focalise actuellement sur les « sans domicile fixe » (notamment sur les problèmes d’hébergement et de sanitaires), sur les populations pauvres, les journaliers de tous les pays, les enfants démunis.

En Algérie, il y aurait plus du quart de la population classé pauvre, dont environ 2 millions de grande pauvreté (revenu inférieur à 1,25$ par jour) (UNDP 2018). Cette population vulnérable doit être en particulier protégée vu sa fragilité socio-sanitaire, comme les séniors et les porteurs de comorbidité. La réflexion doit être menée pour trouver les voies et moyens pour les aider à passer cette épidémie qui risque d’être dramatique pour eux. Il est encore temps d’agir

2-2) La gratuité des soins, un atout considérable :

Cela vaut la peine d’être rappelé : le système de protection sociale algérien assure une couverture santé gratuite dans les services publics à l’ensemble de la population, ce qui autorise potentiellement le traitement de tous les malades. C’est un atout considérable (même s’il faut le reconnaitre le fonctionnement de nos formations sanitaires est moyennement performant pour de multiples raisons (management insuffisant, pléthore du personnel dont beaucoup n’ont jamais reçu un descriptif de leurs tâches, dilution des responsabilités, insuffisances des moyens, offres et demandes non couvert par les ressources financières allouées, gestion démagogique du secteur….), que n’ont pas tous les pays, malgré leur développement technologique.

2-3) Le rôle crucial de la médecine de ville :

Comme l’écrit tous les experts de santé publique, « la médecine de premiers recours constitue un atout essentiel pour effectuer un premier triage, permettre la continuité des soins et empêcher l’engorgement des hôpitaux. Tous les médecins généralistes n’ont pas été informés de façon claire et rapide sur leur rôle dans cette épidémie et la conduite à tenir, ils n’ont pas été équipés de protections de base et notamment de masques. Ces difficultés révèlent une vraie faiblesse de notre système de santé publique qui se concentre essentiellement sur l’hôpital. » Hélas ! cette problématique n’est pas du tout nouvelle et reste susceptible de longs développements…

Beaucoup de spécialistes soulignent également l’importance de la télémédecine, qui permet le suivi des patients contaminés, mais aussi des personnes confinées, tout en protégeant les soignants.

En Algérie, des expériences de télémédecine, ont été initiées sans suivi, mais essentiellement entre CHU. Une « télémédecine avec de simple smartphone » peut être facilement mise en place si on tient compte de l’esprit d’innovation de notre jeune corps médical et de sa large consommation des « réseaux sociaux » !

2-4) Des services de réanimation bien équipés avec un nombre de lits suffisants :

Une des raisons invoquées pour expliquer la faiblesse du nombre de décès dus au Coronavirus en Allemagne par rapport aux autres pays européens est que ce pays dispose de « 28.000 lits de soins intensifs, soit 6 pour 1.000 habitants, ce qui la classe au 3e rang mondial derrière le Japon et la Corée du Sud, très loin devant la France (3,1 pour 1.000, 19e rang) ou l’Italie (2,6 pour 1.000, 24e), » rappelle Thomas Wieder, correspondant du Monde à Berlin. Le nombre de respirateurs artificiels est également crucial. Il est très vraisemblable que le COVID-19 relancera les accusations contre la gestion de l’hôpital public par les pouvoirs publics depuis une trentaine d’années.

En Algérie, en janvier 2020, nous ne pouvons recenser plus de 1000 lits de soins intensifs (source MS), avec des respirateurs artificiels. Les dernières commandes des respirateurs, ne pourront combler l’immense retard dans ce domaine, sans compter toute la logistique humaine (médecins réanimateurs, infirmiers, aides-soignants formés à la réanimation lourde des patients) qu’il faut assurer autour de chacun de ses lits.

2-5) Le recours massif à la technologie :

En Corée et à Taïwan, elle « est aussi bien employée pour centraliser la donnée et disposer de données précises sur l’évolution, canton par canton, que pour effectuer le suivi efficace des patients suspects ou contaminés, » explique tous les analystes. On songe évidemment aux relations ville-hôpital, mais aussi, ajoute l’auteur, à la possibilité de « donner un retour d’information aux patients sur l’évolution de leurs symptômes et de diffuser les bonnes pratiques. »

En Algérie, nous avons un Ministère dédié aux startups. Voilà un vrai chantier pour lui ! Nous avons d’excellents informaticiens qui pourront travailler sur ces projets porteurs pour le futur.

2-6) Une gouvernance centralisée et transparente :

La transparence est un élément essentiel de confiance de la population dans les pouvoirs publics, donc d’approbation et de suivi des recommandations des autorités de santé. Les polémiques politiciennes sont également contre-productives, en deçà des questions légitimes posées par la gestion de la crise sanitaire.

En France, la multiplication des acteurs de santé publics (HAS, ANSM, CNAM, Ministère, ARS, etc) a été responsable au début de la crise d’une certaine « confusion ». Inversement, on peut soutenir que les pays centralisés semblent avoir un avantage net par rapport aux pays « fédérés », comme l’illustre encore une fois les pays asiatiques, en premier chef la Chine, et a contrario l’Italie, où la mise en route des dispositifs de lutte a été extrêmement disparate selon les provinces, voire les villes.

En Algérie, notre système de santé souffre d’au moins trois lacunes :

un Ministère de la santé non préparé pour faire face à des crises sanitaires majeures et même moins grave que cette pandémie (faiblesse du management, absence d’un pôle référent (d’excellence) pour piloter une situation de crise au MS, un partenariat public-privé inexistant, très forte dépendance de l’étranger…)
le peu de recours aux scientifiques dans l’élaboration des politiques de santé
« L’imperméabilité » du système de santé aux « initiatives de la société civile » (ce qui n’est pas propre de notre pays.

CONCLUSION

L’épidémie de COVID-19 finira bien un jour, en laissant des traces dans le monde et dans notre pays aussi. Nous servira-t-elle de leçon pour améliorer notre système de santé ? Nous incitera-t-elle à un examen de nos politiques (démagogiques), de nos certitudes et de nos pratiques ? Les bons résultats obtenus en Asie du sud-est tiennent en grande part à l’expérience acquise dans ces pays par la première épidémie de SRAS et par celle à H5N1, mais surtout par la qualité organisationnelle de tous leurs services en général et sanitaires en particulier, au civisme, éducation de leur population. En tout cas, les pays d’Asie du sud-est donnent une belle leçon de modestie aux pays occidentaux et peuvent être un bel exemple pour notre pays.

Le moment voulu, notre pays doit tirer toutes les leçons de cette épidémie Covid19, pour apporter les corrections indispensables pour le secteur de la santé surement mais probablement pour l’ensemble de l’économie naissante et fragile de notre pays.

Fouad Kahia-Tani

Pédiatre, médecin de santé publique, ancien directeur du CREDES, Consultant international.

Bibliographie :

Chloroquine (a malaria drug) maybe: An Effective Treatment for Coronavirus (COVID-19) James
M. Todaro, , Gregory J. Rigano, In consultation with Stanford University School of Medicine, UAB
School of Medicine and National Academy of Sciences researchers. March 13, 2020
Wang M, Cao R, Zhang L et al. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res 2020. https://doi.org/ 10.1038/s41422-020-0282-0
Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label
non-randomized clinical trial. Gautret et al. (2020) International Journal of Antimicrobial Agents – In
Press 17 March 2020 – DOI : 10.1016/j.ijantimicag.2020.105949
The COVID-19 epidemic Thirumalaisamy P. Velavan1,2,3* and Christian G.
Meyer1,2,3*Tropical Medicine and International Healthvolume 25 no 3 pp 278–280 march 2020
The Prevalence of Hydroxychloroquine Retinopathy and Toxic Dosing, and the Role of the
Ophthalmologist in Reducing Both. Melles RB et al. Am J Ophthalmol. (2016)
6. 5Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan,
China: a retrospective cohort study Fei Zhou*et al. www.thelancet.com Published online March 9,
2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3
http://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prepare/t
Max Fisher and Amanda Taub. 9 Essential Lessons on Fighting Coronavirus From Around the World. The New-York Times. The Interpreter, March 19, 2020.
Max Fisher and Choe Sang-Hun. How South Korea Flattened the Curve. The New-York Times. The Interpreter, March 23, 2020.
Covid 19 : argumentaire scientifique sur le dépistage de masse et le confinement. Avis du conseil scientifique du Collège national des généralistes enseignants, 23 mars 2020.
Gilles Babinet. La technologie pour lutter contre le coronavirus : le cas de Taiwan. Institut Montaigne, blog, 20 mars 2020.
Angèle Malâtre-Lansac. La santé publique face au coronavirus : trois leçons à retenir. Institut Montaigne, blog, 20 mars 2020.
Raphaëlle Bacqué. Coronavirus : la mission impossible de Jérôme Salomon, directeur général de la santé. Le Monde, 20 mars 2020.
Loup Besmond de Senneville. Jean-François Delfraissy : « Nous préconisons des tests massifs à la sortie du confinement ». La Croix, 20 mars 2020.
Thomas Wieder. Coronavirus : en Allemagne, le faible taux de mortalité interroge. Le Monde, 21 mars 2020.
Brice Pedroletti. Le dénigrement du masque en Europe suscite la consternation en Asie. Le Monde, 21 mars 2020.
Benoît Collombat. Pénurie de masques : les raisons d’un « scandale d’Etat ». France Culture, 23 mars 2020.
https://liberte-algerie.com/actualite/il-faut-envisager-la-mise-en-route-dun-plan-orsec-rapidement-336914, interview du Pr Zidouni, penumologue, CHU Beni Messous
https://www.elwatan.com/edition/actualite/strategie-de-lutte-contre-le-covid-19-les-recommandations-dun-groupe-depidemiologistes-30-03-2020, Prs Mohammed Belhocine, Bessaouad, Zidouni, Lazouani…